問１／夜、寝る前には毎日確実にお子さんの歯を磨いていますか？ 　　　　 Ａ）いいえ　 Ｂ）ときどき　 Ｃ）はい 問２／おやつは時間を決めて与えていますか？ 　　　　 Ａ）決めていない　 Ｂ）決めている 問３／１日のおやつの回数は何回ですか？ 　　　　 Ａ）３回以上　 Ｂ）２回　 Ｃ）０〜１回

問４／いつも冷蔵庫に炭酸飲料やジュース、イオン飲料、健康飲料など甘い
　　　　飲み物が入っていませんか？
　　　　 Ａ）いつも入っている　 Ｂ）入っていない

問５／夜の歯磨きのあとお茶・お水以外に何も与えませんか？ 　　　　 Ａ）与える　 Ｂ）与えない 問６／お子さんが自分でお菓子を買いに行きますか？ 　　　　 Ａ）買いに行く　 Ｂ）買いに行かない

問７／飲み物は次のうち何を多く飲みますか？
　　　　 Ａ）砂糖の入った市販飲料　 Ｂ）牛乳・手作りのジュース　 Ｃ）お茶・お水

問８／ ３度の食事はよく食べていますか？
　　　　 Ａ）あまり食べない　 Ｂ）よく食べる

問９／むし歯がある、むし歯になりかけている言われたことがありますか？
　　　　 Ａ）言われたことがある　 Ｂ）言われたことがない

問10／お子さんの上の前歯の表面を爪でかいてみてください。どんな状態でしょう？
　　　　 Ａ）歯の表面全体が白いヌルヌル、ザラザラしたものがついている。
　　　　 Ｂ）歯ぐきとのさかい目あたりだけがヌルヌル、ザラザラしている
　　　　 Ｃ）歯の表面全体がツルツルしている